中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院中毒控制中心研究員 魯錫蓉

　　一、概述

　　1.呼吸系統(tǒng)是毒物首要的靶器官

　　有毒氣體及金屬煙霧或煙塵，經(jīng)呼吸系統(tǒng)侵入人體。由于呼吸道有豐富的血液循環(huán)系統(tǒng)，毒物可迅速通過血液吸收而分布到全身。毒物可以損害全身各個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟等，呼吸系統(tǒng)必然是毒物首要的靶器官。

　　2.直接損害呼吸系統(tǒng)的毒物以刺激性氣體為主

　　(1)強(qiáng)酸如硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸等酸霧;(2)氮化合物：氨氣及氮氧化物如一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等;(3)氯及其化合物;氯氣、氯化氫、二氧化氯、三氯氧磷、三氯化磷、三氯化硼等;(4)硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等;(5)有機(jī)化合物有酯類如硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯及氯甲酯等;醛類：甲醛、丙烯醛、三氯乙醛等;氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解氣等;高揮發(fā)度的有機(jī)溶劑如汽油;(6)有機(jī)磷酸酯、溴甲烷、磷化氫、百草枯等;(7)軍用毒劑;氮芥氣、亞當(dāng)氏氣、路易氏氣、光氣、雙光氣、氯化苦等;(8)刺激性金屬煙霧或煙塵;鈹、鎘、碳基鎳、五氧化二釩等，(9)其他：二硼氫、氯甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環(huán)氧氯丙烷;(10)火災(zāi)燃燒煙霧。

　　3.臨床表現(xiàn)不同

　　毒物所致呼吸系統(tǒng)損傷所產(chǎn)生的病變與接觸毒物的種類、性質(zhì)、濃度、侵入呼吸道的深度等因素密切相關(guān)，并可導(dǎo)致不同程度的缺氧而有不同的臨床床表現(xiàn)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.化學(xué)性上呼吸道炎癥

　　表現(xiàn)為咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咯粘液性痰，可有痰中帶血。檢查有咽部充血及水腫;兩肺呼吸音粗糙或可有散在性干、濕羅音;胸部X線表現(xiàn)符合急性氣管——支氣管炎或支氣管炎周圍炎。多同時(shí)有眼部的刺激癥狀如羞明、流淚、眼結(jié)膜充血等。

　　2.急性化學(xué)性支氣管肺炎

　　表現(xiàn)為嗆咳、咯痰、氣急、胸悶，可有痰中帶血、兩肺有干、濕性羅音、常伴有輕度發(fā)紺。胸部X線表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎。

　　3.局限性肺水腫

　　上述呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重，檢查肺部兩側(cè)呼吸音減低，明顯羅音，胸部X線表現(xiàn)可見符合肺水腫的表現(xiàn)，如兩肺散在小點(diǎn)狀陰影、肺野透明度減低，或出現(xiàn)單個(gè)或少數(shù)局限性輪廓清楚、密度增高的類圓形陰影。

　　4.彌漫性肺水腫

　　表現(xiàn)劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音。胸部X線表現(xiàn)兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布。符合肺泡性肺水腫。血?dú)夥治鯬aO2/FiO2<40kPa(300mmHg)。

　　5.呼吸窘迫綜合征

　　上列情況更為嚴(yán)重，每分鐘呼吸頻數(shù)大于28次，明顯發(fā)紺。胸部X線顯示兩肺廣泛多數(shù)呈融合的大片狀陰影。符合急性呼吸窘迫綜合征。血?dú)夥治鲲@示PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)。

　　6.吸入性化學(xué)性肺炎

　　多發(fā)生在口服有機(jī)溶劑中毒而發(fā)生嘔吐的患者。凡有吸入液態(tài)烴或其他有機(jī)化學(xué)物的歷史，出現(xiàn)劇烈嗆咳、咯痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，并伴有發(fā)熱、全身不適等表現(xiàn)，X線胸片顯示肺野有小片狀陰影，即可診斷為吸入性化學(xué)性肺炎。少數(shù)可伴發(fā)滲出性胸膜炎。

　　7.哮喘

　　職業(yè)性哮喘是指接觸明確的致喘物如甲苯二異氰酸甲酯、甲醛、乙二胺等后所引起的氣道阻塞性疾病，是支氣管哮喘的一種類型a。其基礎(chǔ)是高敏感性所引起的支氣管平滑肌痙攣，同時(shí)還存在有支氣管炎癥、支氣管黏膜下水腫、黏液分泌過度及氣道高反應(yīng)性等因素。臨床表現(xiàn)以哮喘為主，呼氣時(shí)尤甚，伴有咳嗽、胸悶等。體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異常。

　　8.一次性刺激癥狀

　　值得注意的是接觸有毒刺激性氣體后常可有一過性眼部和上呼吸道刺激癥狀等反應(yīng)，稱之為刺激反應(yīng)。一般說有輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身乏力、食欲下降等癥狀，檢查肺部無明顯體征。多數(shù)人在脫離接觸后24小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù)。它尚未達(dá)到中毒程度，為了預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性病變，避免由于處理不當(dāng)而加重病情，這類情況雖不統(tǒng)計(jì)在中毒病例中，但應(yīng)留醫(yī)觀察，確實(shí)好轉(zhuǎn)并無遲發(fā)改變后才能回家。

　　三、處理原則

　　對(duì)中毒患者的處理除脫離接觸、清理污染、靜養(yǎng)、對(duì)癥治療等基本原則外，針對(duì)中毒性呼吸系統(tǒng)損傷的特點(diǎn)，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1.糾正缺氧

　　缺氧是急性化學(xué)性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的直接性基礎(chǔ)損害。缺氧情況下常可引起很多嚴(yán)重后果如損傷細(xì)胞線粒體，使三磷酸腺苷生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速導(dǎo)致生物膜損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，氧自由基生成增加，會(huì)進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)，因此對(duì)中毒性呼吸系統(tǒng)疾病患者要及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展。可根據(jù)患者病情和客觀條件選擇給氧方式。值得注意的是，不要吸入高濃度氧并用血?dú)夥治鲎鞅O(jiān)護(hù)指標(biāo)，以防止發(fā)生進(jìn)一步損害。

　　2.腎上腺糖皮質(zhì)激素

　　它的作用較為復(fù)雜，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)說明，早期、短程、足量應(yīng)用可以阻斷肺水腫所致進(jìn)一步的病理生理發(fā)展，以達(dá)到減輕肺部和全身損害的目的，故為搶救中主要治療措施之一。此外還可應(yīng)用氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。

　　3.維持良好的循環(huán)功能

　　如保持適宜的血容量，改善心功能和應(yīng)用6—542、丹參、川芎等以糾正微循環(huán)障礙，預(yù)防微血栓形成。

　　4.糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

　　在肺水腫、ARDS病程中，酸堿中毒有多種類型，如早期由于過度通氣產(chǎn)生呼吸性堿中毒，晚期則有嚴(yán)重缺氧伴CO2潴留而有混合性酸中毒。電解質(zhì)紊亂也有各種不同情況，應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有針對(duì)性地采取治療措施。

　　5.嚴(yán)重的中毒性呼吸系統(tǒng)疾病常發(fā)生較重的繼發(fā)性感染

　　感染的出現(xiàn)，不但使病情更為嚴(yán)重及復(fù)雜，也是產(chǎn)生治療矛盾的主要原因。病程延長者可導(dǎo)致肺部纖維組織增生，阻礙肺的氣體交換功能。其結(jié)果往往是延長了存活期，但最終并不能挽救生命。因此，從起病始，即應(yīng)采取各種措施預(yù)防繼發(fā)性感染，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

　　6.營養(yǎng)支持與加強(qiáng)護(hù)理

　　急性重癥患者，處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過多和營養(yǎng)攝取不足可導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染、呼吸肌疲勞，影響組織修復(fù)。故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充足夠的熱量、維生素及蛋白質(zhì)。

　　四、預(yù)防

　　1、對(duì)生產(chǎn)、運(yùn)輸、使用單位或個(gè)人要牢固樹立刺激性氣體泄漏事故防范安全意識(shí)。各單位的安全部門對(duì)防止氣體泄漏、處理可能發(fā)生的突發(fā)事件要有預(yù)先安排，采取切實(shí)有效措施嚴(yán)防泄漏。

　　2.生產(chǎn)場所建立安全操作規(guī)程和檢查制度，生產(chǎn)流程應(yīng)作到密閉化。車間要有有效的通風(fēng)系統(tǒng)。防止跑、冒、滴、漏事件。

　　3.操作人員應(yīng)配備有效的防護(hù)裝備。對(duì)易發(fā)生事故的場所，要配備急救設(shè)備。

　　4.做好上崗前和在崗期間的健康監(jiān)護(hù)，定期查體，建立健康檔案。

　　5.對(duì)安全管理人員、生產(chǎn)工人，要做好安全培訓(xùn)，提高中毒事故中職工救人與自救的能力。