案例一

　　(一)事故經過

　　某年5月3日某廠石蠟車間成型工段出現下列情況：冷凍機崗位操作員接班后，按慣例檢查，發現貯氨罐液面顯示正常，又重新調整了節流閥的開度，以保證平穩供氨。由于白班有一臺空冷器因檢修停運，造成冷凍系統、高壓系統壓力上升。16:35 3號冷凍機壓力達1. 275MPa。約16:50班長到冷凍崗位檢查，發現冷凍機出現溫度超高，即令冷凍機操作員開啟軟化水泵進行噴淋冷卻降壓。水泵啟動后不上量，停泵處理后再啟動時，泵卻不轉了。約17:40 3號冷凍機抽液氨聲音異常，2人緊急處理，關小冷凍機出口閥，冷凍機暫掛空缸運轉，向機內吹高壓氨氣(1.373MPa)。然后，關閉貯氨罐節流閥，發現貯氨罐無液面，操作員又將高壓氣閥開1/2扣，掛上兩缸。約17:55 2號冷凍機亦抽液氨，2人又采取前述方法處理。為了維持正常運行，冷凍機沒有關閉，致使低壓系統壓力達0.412MPa,正常為0.245MPa, 2號冷凍機掛6個缸，3號冷凍機掛4個缸運轉。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。21：10終因低壓系統壓力上升啟跳安全閥，泄漏液氨約250kg,氨氣彌漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治療。

　　(二)分析

　　①冷凍崗位操作員缺乏經驗，忙于開水泵，而忘掉按時檢查，沒有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機帶液，打亂正常操作，這是事故發生的誘因。

　　②處理不當，引起液氮分配罐超壓。當事者怕影響生產和勞動競賽，而沒有采取停成型或關冷室風機降蒸發器壓力辦法，導致高壓氣竄入低壓系統，這是事故發生的直接原因。

　　總之，設備缺陷，工藝紀律執行不嚴，崗位工人技術素質差，異常情況下應變能力低，不能正確處理，導致本次事故的發生。

　　(三)防范措施

　　①設備缺陷，應通過檢修及時予以糾正或彌補。

　　②要通過安全教育活動(包括事故預想等)，懂得嚴格執行工藝紀律的重要性，提高應知、應會和處理事故的能力。

　　③要定期考核，不合格者不得上崗，多次不合格者要與獎金、晉級和晉升工資掛鉤。

　　案例二

　　(一)事故經過

　　某年6月13日某廠熔蠟車間停工檢修，要把裝置內的液氨經專用線退到槽車內存放。12;30送液氨時，發現連接專用線與槽車的21m長的鋼絲高壓膠帶接頭處漏氨。12：40生產班長和另一名操作工將膠帶兩端閥門關死，打開中間的導淋，排放膠帶內的液氨，準備重新固定膠帶卡子。13:00左右，他們認為膠帶內的液氨已排完，開始修理膠帶的管卡子。當換完三個螺絲(螺帽未擰緊)，剩最后一個時，膠帶內殘存的液氨噴出，使在現場作業的4人輕度急性氨中毒。

　　(二)分析

　　①排放導淋開度不夠，使膠帶內液氨排放不徹底;拆管卡子前又未徹底檢查，誤認為膠帶內液氨已排凈，匆忙拆卸，造成殘氨噴出。

　　②專用線與膠帶接頭處長時間沒有檢查和更換，是造成漏氨的原因。總之，設備故障，加上盲目拆卸，導致了本次事故的發生。

　　(三)防范措施

　　①檢修有中毒危險的容器、管線，務必要認真檢查，不能大意。應該制定相應操作順序或規范。

　　②從事有中毒危險的操作，必須佩戴防毒面具或口罩。

　　案例

　　(一)事故經過

　　某年7月12日某廠酮苯脫蠟車間3號氨冷凍機開車時，由于液氨進人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片擊傷在場協助開車的電工臀部，當即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。

　　(二)分析

　　①氨壓機利用了部分舊設備的工藝管線，走向不合理，如二段出口進高壓油分離器的管線進口位置過低，使液氨易進人缸體。這時，如果操作員有一定的判斷和應變能力，可以停止或減少液氨進入缸體，不使缸體爆裂。

　　②爆裂缸體的碎片擊傷了在場協助開車者的臀部，如果及時將患者救離中毒現場，死亡事故便不會發生。

　　遺憾的是，上述兩個因素湊到了一起，導致了悲慘事故的發生。

　　(三)防范措施

　　①把住設計審查關，包括以舊代新等，必須嚴格審查，確保安全。

　　②提高操作人員的技術素質，特別是當出現事故苗頭時，應有一定的判斷和應變能力。

　　③要普及自救互救知識，力求每個工人掌握應知、應會。