事故過程

　　2006年3月15日15時，某化工廠合成車間熔硫崗位操作工蔣某，在向熔硫釜內加入硫磺泡沫液過程中，發現壓力升高，即開排清液閥門向回收池內排清液。此時，清液沉降槽正因清除沉碴而停用，排清液管口接著一節3m長的舊消防水帶。由于蔣某把排清液的閥門開得過大，接管的消防水帶擺動出回收清液池外，蔣某不假思索地趕過去牽拉水帶，想重新放入回收池內。不料，擺動的水帶濺出的少量熱清液(含堿)濺到他的面部和頸部，致其燙灼傷。在對蔣某受傷處進行一番清水沖洗后，為慎重對待，又將其送醫院救治。

　　事故原因

　　直接原因

　　人的不安全行為。蔣某在排放清液時，思想麻痹大意，閥門開得過大，致使牽入清液回收池的消防水帶擺動出池外，濺出的熱清液致其燙灼傷;蔣某違反了操作規程，冒險蠻干，不是先關小或關住排清液的閥門再去固定消防水帶，而是在閥門開大、消防水帶擺動劇烈的情況下去牽拉消防水帶;蔣某沒有按規定穿勞動防護用品，在不佩戴安全防護面罩和穿防護靴的情況下，就去處理正在擺動的排清液消防水帶的異常情況。

　　間接原因

　　物的不安全狀態。接清液管的消防水帶未進行有效固定，致使排清液閥門開大時消防水帶擺動過大，熱清液亂濺。

　　管理因素

　　1.清液沉降槽檢修監護人和同崗位操作人員發現接清液管的消防水帶存在不安全隱患，只是對蔣某進行了提醒，但未進行嚴格及時的糾正、整改和徹底消除。

　　2.合成車間放松了對員工的安全管理，致使出現了員工上崗操作不按規定穿戴勞動防護用品的違章行為。

　　3.合成車間堿液預防燙灼傷預案培訓不到位，操作工缺乏基本的安全意識和警惕性。

　　預防措施

　　1.合成車間要編制熔硫崗位防止燙灼傷預案，對崗位操作人員進行培訓，并制成安全警示標牌，分別掛在半脫和變脫熔硫釜處。

　　2.合成車間要為熔硫崗位設備檢修編制一套完整的檢修方案，并對崗位操作工、維修工進行認真的培訓，防止類似事故重復發生。

　　3.合成車間要對熔硫崗位的勞動防護用品(面罩、手套、長筒水靴)進行一次細致清查，配置齊全，任何時候都不能缺少和破損，以確保操作人員的正確穿戴。

　　4.合成車間要把蔣某燙灼事故編成案例，發至全廠所有崗位，組織學習，舉一反三，讓所有人都吸取事故教訓。